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2010年12月 9日

総入れ歯からインプラントへ

●手術したその日から噛めるようになる方法

普通インプラントの手術をしたら、最低でも3ヶ月はインプラントを入れた部位で噛めないのですが、この方法ならインプラントを入れたその日から噛めるようになるという、ちょっと信じられないような方法です。もちろん、条件は限られます。まず、下顎あるいは上顎の歯が全部がないこと（無歯顎）、あるいは歯が残っていても抜いて無歯顎になる予定であること。

術前診査
●奥にインプラントを入れられないなら

患者さんは、79歳の女性でとてもお元気な方です。下顎に、6年前に私が作りました入れ歯を使って頂いていました。真ん中に2本あるのは、O-Pアンカーと呼ばれるボタンのようなもので、入れ歯の脱離を防いでいました。とはいえ、基本的に総入れ歯と言える症例です。これまで、たいていのものはお召し上がりになっていたそうですが、それでもイカや貝などの噛みごたえのあるものは自然に避けていたそうです。また、イチゴの種のようなものが入れ歯の下に入ってしまうとものすごく痛むのですが、お仕事柄会食が多く、人前で入れ歯を外す訳にもいかないため時々辛い思いをされていたそうです。

今回、真ん中の2本のアンカーとなる歯がグラグラしてきて、痛みもあるため抜歯しなければならなくなりました。写真をご覧頂くと分かりますが、前の方の骨が高くのこって奥の方の骨がかなり吸収してしまっています。このような顎の状態で総入れ歯を作ると、「やじろべえ」のように、真ん中の歯を支点にして入れ歯が動いてしまいます。しかも上顎が天然歯によって固定された強固なブリッジでできているため、ほとんど粘膜で支えなければならない総入れ歯を安定させることは、正直言ってかなり高度なテクニックが要求されます。

今回、これまでの入れ歯も比較的不自由なく使えていたためそこそこの総入れ歯なら作ることは可能です。また、インプラントを2本入れてこれまでと同じような取り外し式の入れ歯をつくるか、インプラントをたくさん入れて取り外しのできない上顎のようなブリッジをつくるかという3択となりました。

それぞれの選択肢の長所と短所を考えてみましょう。
①総入れ歯
＜長所＞
* 外科処置をしなくてすむ
* 短時間で制作できる
* 最も安価である

＜短所＞
* 以前より入れ歯が浮き上がりやすく、噛みやすさは低下する
②2本インプラント＋総入れ歯
＜長所＞
* これまで以上に入れ歯が安定する

＜短所＞
* インプラント手術直後1週間は流動食となり、3ヶ月間は総入れ歯の状態で我慢しなければならない（インプラントが骨と結合するまで3ヶ月かかり、インプラントに負荷をかけられないため）
③たくさんインプラントを入れてブリッジ
＜長所＞
* ほぼ自分の歯のようにかめるようになる
* 入れ歯のように取り外しの必要がない
* 条件が良ければインプラントを入れたその日からインプラントに負荷をかけられる

＜短所＞
* インプラントの本数が多いと高額になる

しかし、この症例の場合大きな問題がありました。レントゲン写真をに黄色のラインが引いてありますね。これは知覚神経の通り道で、この中の神経を傷つけてしまうと、麻酔をしたあとのように唇の感覚がなくなり、下手をすればそれが治らないという大変なことになってしまいます。そのため、骨の表面から神経までの距離が十分にないと、インプラントは入れられません。そうしてみてみると、この症例では奥にインプラントを入れられないことになります。

そこで、ウルトラC！奥のインプラントを傾けて入れることで神経を避けつつ奥にインプラントの頭を出すことができます。（最初にこのテクニックを知った時は、正直言って懐疑的でしたが、報告されている臨床成績と患者さんが受けられるメリットを考えると、症例によっては適応する価値があるのではないかと考えるようになりました。）

インプラント2本を支持源とした総入れ歯と、4本以上のインプラントでしっかり固定されたブリッジを比較した場合、患者さんの満足度はかなり違います。インプラント2本の場合、安定するとはいえ大部分が粘膜支持であるため、入れ歯を使っている感触が変わる訳ではありません。それにひきかえ、インプラントで固定したブリッジであれば別次元の噛み心地が期待できます。

さらにこの術式は、インプラントが骨に生着するまで入れ歯で待つ必要がなく、インプラントを入れたその日に仮歯で噛むことができます。つまり、1日で別次元の噛み心地が得られるのです。ただし、それなりのテクニックが必要で、簡単な治療法ではありません。つまり、失敗する可能性もインプラント2本より高いということです。

これらのことを何度も患者さんに説明し、じっくり考えて頂いた結果、最後に説明した4本のインプラントで固定性のブリッジを入れるという選択肢を選ばれました。

インプラントの手術
●安全な手術のために

さて、先ほどこの手術は難しいと説明しました。何が難しいのかと言えば、歯が残っていないと目印がないために、どこにどの角度でインプラントを入れればいいのか分からなくなってしまいます。そのため、当院ではCTにてあらかじめ治療計画を立て、そこに寸部違わずにインプラントを打ち込めるようコンピュータで作ったガイドを用い、インプラントの位置決めを行っています。

CTの治療計画図をご覧ください。レントゲン写真と同様に、黄色で神経の通り道を明示してあります。それを避けるようにインプラントを4本設計しました。黄色い筒状のものは、安全域です。つまり、少なくとも黄色の棒に神経が触れているのであれば危険ですよという意味です。奥の2本のインプラントを約30度傾斜させ、神経から安全な距離を確保しているのがお分かり頂けると思います。

水色の塊は、入れ歯です。これがCTに写り込んでいることで、インプラントの位置と角度を最終的なブリッジを想定して決めることができます。透明で金属の筒が埋め込んでるのが、手術用のガイドです。これは、CAD/CAM（コンピュータが作ってくれるもの）で製作されているため非常に正確なものができてきます。

次の写真がそれを実際に使っているところです。金属のチューブにドリルを入れて削っていけばコンピュータで設計したのと寸部違わずインプラントを入れることができるという優れものです（とはいえ、これも使い方を誤れば思った通りにはいきません）。こうした最先端技術を使えば、少々コストはかかりますがより安全で侵襲の少ない手術が可能となります。

●手術直後

この症例ではまず、抜歯をして、富士山状にとびでた骨をなだらかに削り、その後にインプラントをいれましたから、手術自体は1時間30分ほどかかっています。ガイドがなければおそらくもっとかかっていたでしょう。写真は、手術当日の写真です。ご覧のように、インプラントに固定された仮歯がたった1日で入りました。とはいえ、手術時間よりも仮歯を作る方が大変で半日がかりでした。

緑色の糸が歯茎のところにちらりと見えますね。仮歯の色が途中で変わっているのは、上の方があらかじめ作っておいたもので、下の方は当日種類の違う材料を加えたため色の段差ができてしまいました（機能上は問題ありません）。真ん中の写真をご覧ください。真っ白いセメントが詰めてあるのがお分かり頂けると思いますが、これはインプラントと仮歯をつなぐねじのアクセスホールを埋めたものです（よくわからない方はインプラントの構造をご参照ください）。そして、レントゲン写真をご覧ください。当然ですが、ほぼ治療計画通りのインプラントの配置ができています。白い編み目は、仮歯の補強線です。

さて、患者さんの感想です。
「とにかく疲れた！」
　　お疲れさまです。こんなに長く歯医者にいることはないですものね。
「噛めるんだけど、怖くてなかなか噛めなかったわ」
　　そうなんです、噛めると言われてもなかなか思い切って噛めない方が多いようです。
「でもゆっくりだけど、ご飯は食べられたわ」
　　よかったです。インプラント2本だけだとこうはいきません。

完成
●コンピュータを駆使しています

インプラントを入れてからおよそ3ヶ月。いよいよ完成です。実は、ここにも最新の技術が使われています。レントゲン写真上で仮歯では編み目だったものが、しっかりした金属の骨組みになっているのがお分かり頂けると思います。これは、チタンの削り出しです。つまり、チタンの四角い塊をコンピュータで削ったものです。

何がすごいのかと言えば、寸法精度が驚く程高く仕上がります。以前は金合金などを鋳造して作っていますが、どうしても鋳造時の変形があり、4つくらいに分割してお口の中で位置関係を確認し、溶接して精度を高めていたのですが、それでも若干の誤差が生じ、何度かやり直さないとなかなか満足な精度に仕上がらず、大変苦労していました。それが、コンピュータの削り出しだとまず狂いはありません。さらに、金合金に比べチタンの価格は低いため、安く仕上げることができます。またチタンは金合金に比べ生体適合性も高く、一石三鳥といったところです。

さて、患者さんの感想です。
「入れ歯のように取り外す面倒がなく、快適！」
「何でも食べられるようになったから、かえって太ってしまいそうで怖いわ」
「ブリッジの下に食べ物が入ってしまうと、取りづらくていやだわ」

そうです。この症例の場合その辺に欠点があります。もう少し骨と歯茎があればそれも解決できたのですが。

インプラント4本　即日負荷　チタンフレーム　レジン床　　
費用　¥1,800,000

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自家歯牙移植

●いらなくなった親知らずを有効活用

親知らずは、とかく邪魔者扱いされますが、実は歯牙移植を考えた場合とても役に立ちます。

●上から下へナイスパス

患者さんは40代の男性で、右下の第一大臼歯が痛いと訴えて当院に来院されました。よく観察してみると、歯が割れており保存不可能な状態でした。歯を抜くからにはそれから先のことを考えなければなりません。歯が無くなった場合のオプションは、①なにもしない②ブリッジ③入れ歯④インプラントそして、⑤歯牙移植があります。この方の場合、右上の親知らずに大きな虫歯があり抜歯しなければならなかったため、それを下の第一大臼歯に移植できると診断し、患者さんに同意して頂きました。

移植のメリットは
①短期間で終わる（約3ヶ月）
②インプラントと違って歯根膜という歯のクッションみたいなものが得られる
③安価である
最初の写真が初診時の写真です。真ん中の歯の周りが黒くなっっているのがお解り頂けると思います。そして、次が移植を終わって糸を抜く直前の様子です。
移植のメリットは、歯に歯根膜と呼ばれる靭帯があるために、周囲に骨ができやすいことがあげられます。万が一うまくいかなくても骨の再生を促してくれるため、やるだけの価値はあります。

手術には、PRGFという成長因子を注入し、再生を促しています。それによって4割ほど治療期間を短縮できると言われています。術後3ヶ月の写真と手術直後の写真を比べてみてください。移植歯の下に骨が再生しているのがお解り頂けると思います。次の写真被せ物を入れる直前の写真です。この時点で移植歯はとてもしっかりと安定しました。
術後、患者さんに感想を伺ったところ、「不思議な感触ですね。まさか移植ができるとは思ってもいませんでした。」ということでした。この症例では、これがベストの選択でしょう。

PRGFは保険適用外の治療です。　費用 ¥10,000
歯牙移植は保険適用です。

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深いポケットがなくなった

●エムドゲインを使った再生療法

以前は、歯周病で骨がやせてしまったら、元に戻すことは不可能でした。しかし、再生療法の進歩によりある程度骨の再生を期待できるようになりました。そんな症例をご紹介します。

●一目瞭然の再生

右下の第一大臼歯：画面向かって左側の根の周囲の骨が無くなっています

「エムドゲイン」の処置後2年経過しています。骨が再生しているのがよくわかります。

患者さんは50代の男性で、歯茎から血が出るとか、歯が浮くような感じがするといった歯周病の症状で来院されました。全体的には中等度の歯周病で、場所によっては非常に深い骨の欠損が認められました。

通例にのっとり、ブラッシング指導や歯石の除去などの歯周病の基本治療を行った後、再評価したところいくつかの部位で「エムドゲイン」と呼ばれる薬と使った再生療法の適応症であると判断しました。これは、骨のないところの歯肉を切開し、歯の根をきれいに清掃した後、「エムドゲイン」を塗布して閉じるといった簡単な手術です。個人差はありますが、腫れや痛みはほとんどありません。

では、レントゲン写真をご覧ください。上側が初診時のものです。右下の第一大臼歯の奥の骨が蟻地獄のように無くなっているのがお分かり頂けますね。このような骨の欠損を垂直的骨欠損とよび、潮が引くように骨が無くなっていくのを水平的骨欠損と呼んでいます。再生療法が適用できるのは今のところ垂直的骨欠損だけです。下側が術後2年程経過したものです。骨が再生しているのがはっきりと分かりますね。ここまで、はっきりと再生を確認できる症例はまれですが、条件が整えば歯周病も治らない病気ではありません。

エムドゲインによる再生療法は保険適用外の治療です。　費用 ¥52,500
※初期治療は保険適用です。

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小さなゴマのような虫歯

●一見簡単そうに見えますが結構手間がかかります

歯と歯の間にできた虫歯。一見ゴマが付いているようですね。実は、これ他院で硬質レジンというプラスティックで修復されたものです。一見簡単そうに見える虫歯ですが、目立たないようにするには、色合わせが難しく、結構手間がかかります。

●小さな修復ですが、ご覧のように全体的な印象ががらっと変わります

患者さんは40代の女性です。笑うと、黒っぽい点がまるで胡麻が付いているように見えていました。これは、古い硬質レジンと呼ばれるプラスティックが変色し、なおかつ奥に虫歯ができたためにさらに黒く見えてしまっていました。硬質レジンは、透明感もありますから、周囲に虫歯ができるとこのように黒く変色して見えます。ある意味、変色してくれば虫歯があるということになりますので、いいサインなのかも知れません。

さて、これくらいの大きさであれば虫歯としては小さいのですが、丸く削られているために色合わせがとても難しいのです。歯の色はよく見てもらうとわかるのですが、単色ではありません。歯の根元の方が少し黄色くかつ透明感が少なく、先端にいくに従い白く透明になっていきます。この流れに沿って色を合わせるのは比較的易しいのですが、流れを横切るように削られいる場合、色合わせがとても難しくなります。

今回この修復には4色の硬質レジンを使っています。
①ベースの色（一番奥の色）
②象牙質の色（表層より約1mm下）
③根元に近いエナメル質の色
④先端に近いエナメル質の色

しかも、これらはたくさんある色の中から選び出しています。
そしてさらに一工夫。グラデーションを出すために表層のエナメル質を斜めに削ります。そうすることで、レジンを徐々に厚くし、エナメル質と硬質レジンの境界をぼかすことができます。小さな虫歯ですが、約40分かかってます。
奥歯であれば、多少色の違いがあってもまず判りませんが、前歯はとても目立つ場所であるのに加えて、様々な方向から光が入ってくるため、表面的な色合わせでは通用せず、歯と同じ構造で立体的な色合わせができて初めて調和した色合いとなります。小さいけれど実は、なかなか歯医者泣かせの虫歯といえます。

費用　1本約¥15,750

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銀歯を白く

●皆さんのお口の中にたいてい一つはある詰め物ですね

鏡でお口の中を覗いてみてください。写真のような金属の詰め物はありませんか？これは、インレーと呼ばれる詰め物で、かつては（今も？）主流でした。今では、一部の歯科医院ではコンポジットレジンというプラスティックにかわりました。
メリットは
①白い
②1回で終わる
③仮の詰め物をいれなくてすむ
④その日に詰めるため細菌感染がない
⑤歯を削る量が最小限ですむ（M ミニマム I インターベンション)
⑥硬質レジンの熱伝導は、金属に比べ小さく、ほぼ歯と同じであるため冷たいものがしみることがない
⑦レジンの下に虫歯ができれば色が変わって見えるため、発見が早い
デメリットは
①詰めるのが難しく、術者の技量に左右される
②詰めるのに時間がかかるため、長時間口を開けていなければならない
③歯と歯の間に詰めるとが特に難しく、口の外で作る金属に比べエラーが起きやすい

●歯と歯の間はバリアーを作って治します

1枚目の写真の金属の周りを見てください。ずいぶん長い間使われていたようで、金属の周囲がすり減って全体的に丸っこくなっています。2枚目は金属を外したところ。白いセメントが残っていますが、所々黒くなっていますね。これは黒い色をした細菌で、歯と金属の間に隙間ができていて入り込んでいたものです。3枚目の写真でピンク色に染まっているところがありますね。これは、虫歯を染め出す液の色です。ピンクに染まったところは虫歯なので削らなければなりません。これを何度も繰り返して、虫歯だけを丁寧に削り取っていきます。

4枚目の写真は、歯と歯の間に隔壁を作っているところです。コンポジットレジンは様々な硬さのものがありますが、基本的には粘土よりも柔らかいものなので、こうして隔壁を作って詰めないと、隣の歯にくっついてしまいます。5枚目の写真は噛み合わせの調整をしているところです。赤く色の付いているところが当たっているところです。6枚目が完成の写真です。これくらいのアップで見ると、コンポジットレジンを詰めているのがよくわかりますが、口の中に光を当てて覗かない限り硬質レジンが詰めてあることはわかりません。

所要時間40分
自由診療　1本約¥15,750

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歯周病の患者さんの審美修復

●治療した前歯の根元が黒くなってる

せっかく前歯を治したのに、しばらくして根元が黒く見えてきたという方は、多くいらっしゃいます。これは、最初はきれいに歯肉で覆われていたのですが、歯周病や強いブラッシング等により歯肉が退縮して、根元が見えて見苦しくなってしまうからです。これを防ぐには、健康な歯肉を手に入れる必要があります。

●歯周外科を駆使して

1枚目は初診時の写真です。前歯の3本セラミックが被せてありますが、その根元が黒くなっています。患者さんは接客業をしており、お話をするときにいつも口元が気になっていたそうです。写真で見る限り歯肉に炎症は見られませんが、実は結構深いポケットが存在し、中等度の歯周病に罹患しています。

歯周病の治療には、近道はありません。地道にブラッシング指導や歯石の除去等を行い、歯の周りの汚れを根気よく取っていきます。さらには、歯周外科を用いて徹底的に原因の除去を行います。また、エムドゲインを用いた再生療法も行っています。

一通り歯周治療が終わった状態です。歯と歯の間に隙間がありますね。歯の形態も調和がとれていません。ただ、歯肉の状態は良くなっています。この頃になると、歯周病治療の効果が患者さんにも「歯茎がしっかりしてきた」とか「口臭が無くなった」といったことで実感が出てきます。次に仮歯の形を整えながら、歯肉の状態が安定するまで約半年程待ちます。半年というのは、生体の治癒にかかる時間であるために短くすることはできません。これをあせって、最終的なものを入れてしまうと、最初のような結果になってしまいます。

そして、半年後に最終的なセラミックを入れたのがこの写真です。ブラックトライアングルと呼ばれる歯と歯の間の隙間が無くなっています。形も大きさもバランスが取れていますね。何より、歯肉がとてもきれいになりました。

口元の美しさを決める一つの要素に、歯の長さのバランスがあります。これはスマイルラインと呼ばれており、笑ったときに上の前歯の先端を結んだラインと下唇のラインが同じよう弧を描くようにすることが必要だと言われています。これは、歯茎の高さのラインも同様です。初診時の歯肉のラインは上に尖ったへの字を描いていますが、最終的なセラミックを入れた時点では下に弧を描くところまでは整っていないものの、ほぼ一直線で、違和感の少ない歯肉ラインに仕上がっています。実は、これを下に弧を描くようにするのは簡単なことで、左右の犬歯の歯肉を切除して、歯肉を上げてあげれば良いのですが、患者さんがさらなる審美目的の外科処置を望まれていなかったため、この辺りでというところで終了しました。歯周病で歯茎の状態が悪いところからの審美修復だったため難易度が高く、長期間に及ぶ治療でしたが、患者さんには満足して頂き、ホッとした症例です。

エムドゲインによる再生療法　1回　　　　¥52,500
オールセラミック　1本 ¥115,500×3 ＝ ¥346,500

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自然美

●だれもが、ハリウッドスマイルを望んではいません

審美というと、ハリウッド女優のようなきれいな歯を想像してしまいますが、審美はそれだけではありません。患者さんの個性にあった美しさ。他の人から「あっ、どこかきれいになりましたね。」と言ってもらえるような美しさ。つまり、ぱっと見た目なんだかきれいになったんだけど、歯の治療をしたことを他の人が気づかないように歯をきれいにすることも、大切な審美だと思います。

●特別なことはしていません

写真をご覧頂ければ説明等いりませんね。特別なことは何もしていません。色のあっていない歯にはセラミックを被せ、虫歯や古い硬質レジンと呼ばれるプラスティックが詰めてあるところは、きれいにやり直しました。患者さんのご希望は、なるべく歯を削らすにきれいにしたいということでした。写真でアップにしてこのレベルに仕上がれば、肉眼で見ても治した痕はほとんどわかりません。

硬質レジンによる充填　1本約¥15,750×4　
オールセラミック　1本 ¥115,500×2 ＝ ¥231,000

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事故で前歯がめり込んでしまった

●想像したくありませんが、明日は我が身かも

交通事故で前歯を折ってしまうなんて、想像もしたくないですね。でも、いつあなたの身の上に起こるとも限りません。

●事故で歯が抜けても適切な処置をすれば治ります

20代の女性が自転車で転倒し、ハンドルで前歯打ってしまい、写真のように内側にめり込んでしまいました。最初彼女は、こちらから声をかけられないくらい、絶望的な顔をしていました。

●根が折れていなければ戻ります

レントゲンで確認したところ、幸い歯の根は折れていませんでした。まずは、痛みを取るために麻酔をします。それか、慎重に歯を元あった位置に戻します。次に、骨折の時と同じように固定をします。写真をご覧ください。歯と歯の間に透明なプラスティックで固定してあるのがお判り頂けると思います。

●事故で歯が抜けても適切な処置をすれば治ります

事故から2ヶ月後の写真です。プラスティックの固定も外しました。歯肉もきれいに戻っていますね。レントゲン写真を見てもとてもきれいに治っています。不思議なことに、このかたの場合歯の神経も回復していました。（普通は、神経がだめになってしまいなすので、後から根の治療をします。）もちろん彼女の顔は、元のような笑顔を取り戻しました（元の笑顔は見たことありませんでしたが）。

さて、歯が万一抜けてしまった時にどうするのが一番いいのか説明します。もし、あなたやあなたのご家族や友人たちが事故にあってしまった時、慌てずに次のことを守ってください。

①抜けた歯が口の中にあるのなら、そのまま口の中に入れた状態でできるだけ早く信頼できる歯科医院に駆け込んでください。
②抜けた歯が口から飛び出して汚れてしまった場合、軽く水道水で洗って口の中に戻してください。力を入れずにもとの位置に戻せるのならそれがベストですが、だめなら口に含んでおくだけでも大丈夫です。それで歯科医院に駆け込みましょう。
③口に含むことができないような小さなお子さんの場合、お母さんの口の中か、牛乳に入れて歯科医院に駆け込みましょう。

ポイントは、歯の根の周りに付いている歯根膜と呼ばれる細胞を保存させることです。そのためには体の中と同じ条件にすることが一番です。元あった位置に戻したり、口の中に入れたりするのは、そのためです。牛乳も比較的条件が似ていますので、代わりになるという理屈です。乾燥させたり、水道水に浸けておりたりすると歯根膜が死んでしまいます。

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事故で前歯を折ってしまいました

●想像したくありませんが、明日は我が身かも

交通事故で前歯を折ってしまうなんて、想像もしたくないですね。でも、いつあなたの身の上に起こるとも限りません。

●歯の根が折れれば残念ながら抜歯しかありません

30代の女性がバイクで事故を起こし、前歯をぶつけてしまいました。ご覧のように歯が折れていたため、抜かざるを得ませんでした。

●骨の状態がインプラントを入れるための鍵

歯を抜いてしばらく治癒を待ち、インプラントを入れる直前の写真です。インプラントを入れるまでの間、歯がなくては困りますからご覧のような仮歯でしのいでもらいます。仮歯を外したところ、幸い骨の吸収がほとんどなく、インプラントを入れるのにはとても良い条件です。

●まるで自分の歯のように回復することができました

左の写真でインプラントが確認できますね。まだ粘膜が完全に落ち着いていませんが、この後しばらく粘膜の治癒を待ってから最終的なものを入れます。右が最終的な歯が入った状態です。インプラント周りの歯肉をきれいに回復することは難しいのですが、ご覧のように患者さんに満足して頂けるレベルまで持っていくことができました。

インプラントで審美性の高い修復を行うには高い知識と技術が要求されます。前歯部のインプラントは気が抜けません。

インプラント　前歯　¥400,000×2 ＝ ¥800,000+消費税

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自然なブリッジ

●まるで歯の根があるかのように見せます

歯を抜くとその下の歯肉がやせてしまいます。ただ、その上にダミーの歯を作っても不自然になってしまいます。そこで、一工夫することで見違えるような仕上がりになります。

●審美性を損なったブリッジ

30代の女性がクリーニングを目的に来院されました。私は一目見たとたん前歯のブリッジが気になり、「もっときれいになりますよ」と治療方法を説明すると、患者さんはどうにもならないものと既にあきらめていたらしく、「ずっと気になっていたので是非やり直して欲しい。」と治療を希望されました。

●ポイントは歯肉の形状

歯を抜いてしまうと、その下の骨が吸収してしまい、歯肉画やせて凹んでしまいます。最初の写真は、歯肉形成術の前のものですが、頬舌的な厚みが薄くなっているものの、歯肉の高さは十分にあります。そのため今回は、ダミーの歯を入れたい部分の歯肉を切開し、歯の根元にスライドさせて、やせた歯肉を厚くすることにしました。次の写真が手術直後のものです。ダミーの歯の中央部にあった歯肉が、崖崩れでも起きたように歯の根元の方に移動して、根元が分厚くなっているのがお分かり頂けると思います。ちょっと痛そうですが、触らなければほとんど痛みはありません。仮歯を調整して歯肉の形を整えながら約半年程歯肉の成熟を待ちます。最後の写真は、型を取る直前のものです。最初と比べてみてください、きれいに歯の形と相似形の歯肉になっています。

●歯を替えるだけで笑顔も変えることができました

左が完成してすぐの写真です。ダミーの歯の根元の歯肉の形が隣の歯ときれいな対称形になっていますね。これだけ見たら、歯がないとは思えませんよね。切った歯肉はどうなってしまうのか？右が約4年後の写真です。歯の根元にプラークが付いていたため若干炎症が認められますが、歯肉のボリュームはほとんど変わっていません。患者さんは、前歯が気にならなくなったので、人前で口元を気にすることなく笑うことができるようになったとおっしゃっています。ほんのちょっとしたことで、笑顔まで変わってしまいました。

今回のように、歯肉が比較的多く残っている場合は、簡単に歯肉の形態を修正できますが、歯肉がない場合は、他から歯肉を移植して回復することができます。
歯肉形成術は一見痛そうですが、皆さんが思った程痛くないとおっしゃっているように、あまり痛みはありませんのでご安心ください。

オールセラミック　　¥115,500×3 ＝ ¥346,500
歯肉形成術　　　　　 ¥21,000

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矯正と連携して仕上げた審美修復

●前歯の中心が開いていて息が漏れてしまう

前歯の中心が開いてしまっているのを専門用語で「正中離解」と言います。正中離解があると審美的な障害だけでなく発音しづらいなどの機能的な障害もでてきます。今回は、矯正医と連携して前歯の審美的な修復を行いました。

●真ん中が開き、歯も小さい

50代の女性が前歯の中心から息が漏れるということで、見た目もあわせてきれいに治して欲しいとご要望がありました。上の写真をご覧ください。真ん中が広く開いています。しかも、前歯が小さいために矯正で真ん中を詰めても、他に隙間ができてしまいます。そこで、矯正して歯をバランスよく配置し、被せ物で形態を整えることにしました。

●ポイントは歯肉の形状

まずは、歯をどれくらい動かせばいいのか、模型上でシミュレーションを行います。左の写真は、模型を糸鋸で歯ごとに切断し、どれくらい歯を動かせばきれいな配置ができるのかを診断します。次にブラケット呼ばれる透明な装置を付け、ワイヤで動かす方向を決めて、ゴムで歯を動かします。判りづらいかもしれませんが、真ん中が矯正を始めた時の写真で、右がかなり目的の位置まで動いてきた写真です。写真右側の犬歯に位置を見てください。外に開いていたのが、だいぶ内側に締まってきていますね。この後、もう少し真ん中の歯を寄せて、次のステップへと進みました。矯正で約3ヶ月程かかっています。

●きれいに歯を削ることがきれいな被せ物を作るのには必要不可欠です

歯茎を傷つけないように、歯と歯茎の溝に糸を入れて、歯茎を歯から離して丁寧に削っていきます。若い人だと、削ることで歯の神経が露出してしまうことがあるため、写真のようにしっかり削ることはリスクがありますが、このかたの場合は神経の部屋（歯髄腔）が狭窄しているために、知覚過敏の心配はあまりありませんでした。
矯正をした時は、必ず歯の後戻りと言われる現象が生じます。歯牙もとあった位置に戻ろうとしてしまうのです。それを防ぐため、今回はすべての歯を連結することにしました。そのため、歯を削る時には、被せ物がストンと入るように、平行性を確認しながら仕上げなければなりません。次の写真をご覧ください。削られた歯は、すべて同じ方向に削られていますね。そして仮歯を作って入れたのが最後の写真です。仮歯は、最終的なもののシミュレーションに役立ちます。患者さんに使い心地や、形の善し悪し等を伺いながら、最終的なものの形態を絞り込んでいきます。ここまで来ると患者さんの表情が変わってきます。

●きれいな型を取ることがきれいな技工物を作ってもらう最低条件

さて、いよいよ型取りの段階です。これがうまくないと出来上がってくる技工物もきれいなものは望めません。大切なのは、歯と歯肉の境目です。歯肉の縁より少し深く歯を削り、歯と被せ物の境界を歯肉で隠すことでより高い審美性が得られます。どこまで削ったのかを精密に再現するために、歯と歯肉の境目に2種類の糸を入れて歯と歯肉の溝を広げ、型を取る材料が入り込みやすくします。そして取ったものが次の写真です。削った縁がはっきりと印記さていますね。

●いよいよ完成です

今回は金属を使わずにすべてセラミックで作りました。白いのがセラミックのフレームです。この白いフレームはとても強度のあるセラミックを使っています。その上にさらに陶材を盛りつけて完成したのが次の写真です。若干黄色いですが、今回は患者さんの要望で「あまり白くせずに、周囲に調和した色合いでお願いします。」ということでしたので、それにあわせて作っています。ご覧のように最初の写真とは別人のような前歯になりました。患者さんにも大変喜んで頂いてます。

さて、今回矯正と被せ物に要した期間は、約6ヶ月。
オールセラミック　　¥115,500×6　＝　¥693,300
矯正　　　　　　　　¥63,000

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歯の根元をきれいにしました

●歯の根元は虫歯になりやすく危険です

加齢変化や歯周病や歯の磨き過ぎなどで歯茎が痩せてしまうと、虫歯になり安くなり危険です。これは歯の根元は、エナメル質という硬い層がなく、柔らかい象牙質という層が露出することが要因です。えぐれてしまったら、表層を硬質レジンで覆い、虫歯にならないよう修復しましょう。

●くさび状欠損

ご自分の歯を確認してください。このように根元がえぐれてしまってはいませんか？このように斧で切れ込んだかのような欠損は、主に歯ぎしりやくいしばりなどの強い力が歯に加わることで、歯がたわみ、根元が欠けてしまうと考えられています。黄色い部分は、象牙質と呼ばれる層で、エナメル質に比べ柔らかく、虫歯になりやすいため、このまま放置するのは危険です。これは、虫歯ではないため削る必要はなく、表面処理して硬質レジンを詰めれば、ご覧のようにきれいになります。

●古い硬質レジンの詰め直し

これは、昔詰めた硬質レジンの辺縁の接着がなくり、隙間に汚れが入ってしまったものです。若干、虫歯にもなっていましたが、ほとんど古い硬質レジンを取るだけで済みました。取った後は、ご覧のようにもう一度硬質レジンを詰め直せば、あっという間にきれいになります。

さて、今回の修復はあまり多くの色を使っていません。写真で拡大するとご覧のようにすぐ判ってしまいますが、お口の中は意外と暗く、それほど目立ちません。ただ、もっときれいな修復をご希望でしたら、保険適用外の材料を使い、細かい色合わせを行いますのでご相談ください。

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磁石を使って入れ歯を固定しています

●歯に負担をかけずに入れ歯を固定します

通常入れ歯を固定するのにはバネを使います。このバネ、見た目を悪くするだけでなく、歯にも負担をかけてしまいます。通常入れ歯のバネは力がかかると、ちょうど栓抜きで栓を抜くような力が歯に加わります。しかし、マグネットなら一定以上の力がかかった時にはスッと離れてくれます。これがとても歯には易しいのです。

●見た目もきれい

写真をご覧ください。バネが全く見えませんね。この症例は、入れ歯を作って既に3年近く経過していますが、患者さんのお手入れも良好でとても良く維持されています。歯に固定した金属が若干見えるものの、通常の入れ歯に比べればとても審美的だと言えます。

●磁石を埋め込みます

左写真で、入れ歯に磁石が埋め込んであるのが確認できますね。右の写真はお口の中の様子です。大きな虫歯で歯の根しか残っていなかった歯にマグネットを付けています。この症例では、左右同じ位置にバランスよく歯が残っていたため、入れ歯もとても安定しています。（入れ歯の安定には左右のバランスが欠かせません。）

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エステ入れ歯

●バネが無い！

通常入れ歯を固定するのにはバネを使います。でも、皆さんこのバネが目立って嫌われます。そこで、バネの無い入れ歯のご紹介です。

●柔らかいプラスティックがバネの代わり

写真をご覧ください。右の入れ歯はバネがありません。代わりにピンク色のプラスティックが大きく出来ています。このプラスティックはこれまでの入れ歯に使われているプラスティックよりも柔らかく折れにくい性質を持っています。このプラスティックが、バネの代わりをしてくれるため、バネが無くても入れ歯が落ちません。

●ぱっと見ただけでは入れ歯が入っていることを感じさせません

左右の写真を比べれば一目瞭然ですね。バネがないため、入れ歯が入っているようには見えません。また、プラスティックの物性が良いため、とても薄く出来ていて、装着感も以前より良くなっています。
インプラントは嫌だけど、入れ歯を入れるのも嫌だという方にお勧めです。

期間2週間
費用　基本料¥150,000+欠損歯数¥5,000×2 +維持歯数¥5,000×2=¥170,000＋消費税

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まだ生えて間もないのに

●小学2年生のお子さんが転んで前歯を折ってしまいました

夕方、小学2年生のお子さんが転んで前歯をコンクリートにぶつけて折ってしまいましたと来院されました。歯もグラグラしているということで、お母さんも歯を抜かなければならならないのかと心配されていました。幸い、歯の根は折れていなかったため、欠けてしまった歯冠の修復だけで治せそうです。

●ダイレクトボンディングで審美修復

これくらいの破折であれば、比較的簡単に修復が可能です。ただし、保険のレジン充填材では色合わせがうまくいかず目立ってしまいます。小さなお子さんだけに、前歯を不自然な色合いにする訳にはいきません。
今回は、審美修復で用いるグラディアダイレクトという硬質レジンを用いて修復しました。この材料の特徴は、豊富な色にあります。歯の色は一見単純そうに見えますが、よく見てみると実に様々な色が混ざっています。

この症例でも4色の硬質レジンを使っています。
①ベースの色（一番奥の色　OA3）
②中央のエナメル質の色（A3）
③両端および中央のチョークのような白いエナメル質の色(BW)
④先端に近いエナメル質の色(A2)
これらの色を解剖学的形態にそって、配色していきます。

保険適用外の治療です。　費用　1本約¥10,500

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歯を引っ張りだして歯茎を作る

●真ん中の2本の歯の幅と長さが違う

70歳の女性です。前歯が不揃いなままこれまで過ごされてきたようですが、右上の大きな歯の根の状態が悪く、そろそろ抜かなければならなくなりました。抜いた後は、入れ歯かブリッジかインプラントのどれかを選ばなければなりません。しかし、どれを選んでも患者さんが満足されるような処置を施すことは難しそうです。というのも、このまま歯を抜けば歯茎が今以上に無くなってしまうため、ブリッジやインプラントで対応した場合、さらに長い歯になってしまいます。

そこで、まず歯茎が無くならないように写真の装置を付けてゆっくりと歯を引っ張りだすことにしました。すると、歯と一緒に歯茎と骨も付いてきてくれます。もちろん、この装置の前には仮歯を付けてありますので、笑ってもこの装置は見えません。

2ヶ月ぐらいかけて歯をゆっくり引っ張りだした後、そっと歯を抜き歯茎の形を整えます。このケースの場合、インプラントを適用できるだけの十分な骨が無かったことと、例えインプラントを入れられたとしても、前歯の大きさをそろえるためには隣の歯を削らなければならないことから、ブリッジが最適であると考えました。
歯茎の形がきれいに整いましたね。

そして、オールセラミックブリッジを入れました。歯の大きさも歯茎の位置も左右対称にできました。
セラミックの色も、自然に仕上がりました。実は、このような色を再現することは非常に難しいのですが、技工士ががんばって再現してくれました（技工士の腕はピカイチです）。

今回、治療を開始してから矯正による引っ張りだしで5ヶ月、抜歯して歯肉の形を整えるのに5ヶ月と計10ヶ月の時間を要しました。患者さんには、あらかじめおおよその治療の期間と処置内容を詳しく説明していため、焦ること無く根気よく治療に通って頂きました。そのかいあってか、患者さんはとても喜んでおられ、もっと早くやれば良かったとおっしゃっていました。決して短い期間ではありませんが、それだけの価値のある仕上りではないでしょうか。

歯の引っ張りだし　　　　　¥21,000
歯肉形成術　　　　　　　　 ¥31,500
オールセラミックブリッジ　¥345,000
合計　　　　　　　　　　　¥397,500

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症例

骨を再生させインプラントを入れた症例
歯を引っ張り出して骨を再生させました。

大きさが不揃いな前歯
歯を引っ張りだして歯茎の形をそろえました。

まだ生えて間もないのに
お子さんが転んで前歯を折ってしまいました。

エステ入れ歯
金属のバネが無いため、入れ歯を入れているように見えません。

マグネットを使った入れ歯
マグネットを使うことで、歯に負担をかけること無く、見た目もきれいな入れ歯が出来ます。

歯の根元をきれいにしました
歯の根元は虫歯になりやすく要注意です。えぐれていたり、黒ずんでいたりしたらできるだけ早く治しましょう。

矯正と連携して仕上げた審美修復
矯正医と連携することで、前歯の離解と小さな歯による審美と発音の障害を解決することができました。

自然なブリッジ
歯肉のボリュームがないとブリッジのダミーの形態が不自然になってしまいます。歯肉の形態を少し修正することで、まるで歯が生えているかのように見せることができました。

事故で前歯を折ってしまいました
歯の根が折れたら抜くしかありません。その後、インプラントを入れることになりましたが、なんとか自然な仕上がりに持っていくことができました。

事故で前歯がめり込んでしまった
想像したくありませんが、明日は我が身かもしれません。

自然美
どこを治したかわからないように治すのも、審美歯科だとおもいます。

歯周病の患者さんの審美修復
せっかく前歯を治したのに、しばらくして根元が黒く見えてきたという方は、多くいらっしゃいます。これを防ぐには、安定した歯肉を手に入れることが必要です。

銀歯を白く
小さな虫歯を治してもらうつもりで歯医者に行ったら、虫歯より遥かに大きな銀の詰め物を入れられて驚いた経験はありませんか？そんな歯を、元のような白い歯に治します。

ゴマのような虫歯
小さな虫歯ですが、色を合わせるのが結構難しい症例です。

総入れ歯から1日でインプラントブリッジへ
総入れ歯は粘膜だけで支持されています。つまり柔らかい粘膜の上にある入れ歯で食事をしなければなりません。粘膜の沈み込みは歯の10倍ですから、噛んだときにフニャとしてしまいます。当然、硬いものも噛みづらくなってしまいます。そんな総入れ歯から1日にしてインプラントで固定されたブリッジにかわった症例をご紹介します。まだ、テクニックとしては新しいものであるため、そのコンセプトについても個々でご説明しようと思います。

歯周病で失われた骨が再生した症例
歯周病は知らないうちに進行する怖い病気です。この症例の方もご自分が歯周病であることに気づいたときにはかなり進行してしていました。これまで一度歯周病によって骨を失ってしまった場合は回復させることは不可能でしたが、エムドゲインと呼ばれる薬を使い、条件は限られますが骨の再生が可能となりました。ここでは、中でも典型的な症例をご紹介します。

歯の移植
もし、歯を抜かなければならない時、オプションとして歯の移植が可能です。抜いてもいいような親知らずがあればそれをドナーとします。

マグネットを使った入れ歯とはどんなものですか？

マグネットを残っている歯やインプラントに埋め込んで、マグネットの力で入れ歯を固定します。歯は縦の力には比較的耐えられますが、横の力に弱いといった性質があります。マグネットを使えば、過度の力がかかった時に外れてくれますから、固定源の歯やインプラントに優しいといったメリットがあります。ただし、若干サイズが大きいため、マグネットが入るスペースが無いと見た目が見苦しくなるのが欠点です。

項目・内容	治療費（税込）
レジン充填（保険適用）硬質レジン（プラスティック）	2,300円〜3,300円×負担率
レジン充填（自由診療）より審美性と耐久性のある材料を使い、拡大鏡を使った精密充填です。	小さなもの10,500円隣接面が１つ15,750円隣接面が２つ21,000円
メタルインレー（保険適用）パラジウム合金　当院ではほとんど上記のレジン充填を行っています	約5,000円〜6,000円×負担率
メタルクラウン（保険適用）パラジウム合金　小臼歯大臼歯	約13,000〜15,000円×負担率
メタルクラウン（自由診療）金属の冠　主に奥歯	55,650円
メタルボンド（自由診療）金属の内冠にセラミックを焼き付けたもの　主に奥歯	103,950円
オールセラミック（自由診療）金属を全く使わないセラミックだけでつくったもの　主に前歯	115,550円
ラミネートベニア（自由診療）セラミックのマニキュアようなもの　主に前歯	94,500円
セラミックブリッジ（自由診療）	メタルボンドやオールセラミックの本数分例えばメタルボンド3本 103,950×3＝311,850円

イメージ	項目・内容
CT診断 CT診断による三次元的なシミュレーション	20,000円〜30,000円（CT撮影場所にて実費）
臼歯部臼歯部インプラント　上部セラミック	367,500円（別途CTの費用がかかります）
前歯部前歯部インプラント	420,000円（通常のセラミック）〜441,000円（審美セラミック）（別途CTの費用がかかります）
ソケットリフト上顎臼歯部の骨が薄い場合	（5mm〜10mm)1本につき　 21,000円（人工骨代を含む）
サイナスリフト非常に骨が薄い場合(5mm以下)の上顎洞挙上術	157,500円（人工骨代を含む）
GBR（顎堤造成術）骨移植	21,000円～（大きさによる）
PRGF 血液から成長因子を採取し治癒を促す	21,000円

項目・内容	治療費（税込）
保険適用歯周病の治療は基本的に保険適用です。ただし、下記のようなリスク判定や再生療法などの特殊なものは保険適用外となります。
簡易細菌検査	5,150円
細菌検査ＢＭＬによる細菌検査	18,900円
再生療法エムドゲインによる再生療法	52,500円
抗菌療法 1クール（別途細菌検査を前後2回必要）	10,500円
ＰＲＧＦＰＲＧＦによる再生療法	52,500円

項目・内容	治療費（税込）
マニキュア	6,300円
ホームホワイトニング	【上顎のみ】31,500円【上下顎】52,500円
オフィスホワイトニング	1本2,150円上限15,750円

項目・内容	治療費（税込）
総入れ歯	【保険適用】約35,000円×負担率【自由診療】 1床（片側）　315,000円
部分入れ歯	【保険適用】約30,000円前後×負担率【自由診療】約100,000円（金属床で単純なもの） 210,000円〜（金属床で特殊な処置を行う場合）

項目・内容	治療費（税込）
相談	無料
診査・解析・診断	約50,000円
小児一次矯正永久歯の生え変わり時期に出てくる方向を誘導します。これで終わってしまう場合もあります。	約300,000円
小児二次矯正永久歯が生えそろった頃に、個々の歯にブラケットをつけて位置の微調整をします	約300,000円
成人矯正	約700,000円
調整料月に1度程不具合をチェックしたり調整を行います。	5,250円

通常	2年間　無償
ハッピースマイル　プレミア会員	3年間　無償

通常（セラミックの破折に限ります）	3年間　無償	6年まで 1/2患者負担
ハッピースマイル　プレミア会員	5年間　無償	10年まで 1/2患者負担	10年以上 2/3患者負担

年1回のメインテナンス	5年間　無償	10年まで　半額
ハッピースマイル　プレミア会員	10年間　無償	20年まで　半額

通常	1年間　無償	3年まで半額負担	3年以上全額負担
ハッピースマイル　プレミア会員	5年間　無償	10年まで半額負担	10年以上 2/3患者負担